事前認証要求フォーム

事前承認要求フォームには、患者の支払人から提供される事前承認要求の詳細が含まれています。

表 : 1. 事前認証要求フォームのフィールド

フィールド	説明
プライマリ事前認証番号	支払人組織によって生成されたプライマリ事前承認番号。
セカンダリ事前認証番号	支払人組織によって生成された予備事前承認番号。
一次診断	事前認証要求で要求された医療サービスの理由として開業医から送信された患者の主な症状。
薬の処方箋	患者の事前認証要求が作成された薬の処方箋。
ステータス	事前認証要求の承認ステータス。
承認日	事前承認要求が支払組織によって承認された日付。
有効期限開始	事前認証要求の有効期間の開始日。
有効期間終了日	事前認証要求の有効期間の終了日。
メモ	事前認証要求の指示または説明。