개별 수명 클레임 워크플로우

  • 릴리스 버전: Zurich
  • 업데이트 날짜 2025년 07월 31일
  • 소요 시간: 3분

    • 이 개별 수명 클레임 애플리케이션은 개별 수명 클레임 작업에 대해 구성할 수 있는 자동화된 워크플로를 설치합니다. 이러한 워크플로우는 케이스를 만들고 모든 작업을 조직의 다른 부서로 라우팅합니다.

    개별 수명 클레임 워크플로우 개요

    애플리케이션에서 클레임 케이스가 시작된 개별 수명 클레임 후 워크플로는 여러 단계를 거쳐 진행됩니다.

    다음 워크플로우는 개별 생명 보험 청구를 조사하고 관리하기 위한 케이스 및 작업을 서로 다른 부서의 역할에 라우팅합니다. 에이전트는 로그인하여 재무 서비스 작업 공간 큐에 있는 작업을 수행할 수 있습니다. 워크플로우에는 클레임의 우선순위를 분류하고 설정하는 결정 테이블이 포함됩니다.

    케이스 플레이북은 에이전트에게 클레임을 이행하는 프로세스를 안내합니다.
    • 손실에 대한 첫 번째 통지 제출
    • 클레임 환자 분류
    • 조정자 클레임 평가
    • 클레임 종결

    첫 번째 손실 통지(FNOL) 클레임

    손실 최초 통지 담당자로서 청구 제출
    1. FNOL 단계에서 보험 증권 가입자 또는 기타 기자는 FNOL 담당자에게 인명 손실 사건을 보고합니다. 케이스가 생성되면 워크플로우는 케이스를 해결하기 위해 관리하기 위해 생성된 플레이북 작업과 함께 자동으로 트리거됩니다.
    2. 담당자는 사망자의 상세 정보, 인시던트 상세 정보, 보고자 상세 정보를 입력합니다. 시스템 워크플로우는 클레임과 연결된 모든 보험에 대한 보험 스냅샷을 검색하고 각 보험에 대한 클레임을 생성합니다. 담당자는 사망 증명서와 같은 인바운드 문서도 수집합니다. 청구는 대리인이 케이스를 제출할 때 시작됩니다.
    3. 담당자가 케이스를 제출하면 비즈니스 결정 규칙이 클레임을 분류하고 케이스의 우선순위가 지정됩니다.

    조정자 평가

    손해사정인으로서 클레임의 유효화, 평가 및 해결
    1. 손해 사정인은 보험금 청구와 관련된 보험에 대한 보장 범위, 수혜자 및 서류를 검토합니다.
    2. 조정자는 다음 조건에 따라 보장 라인 항목에 대해 예약 금액을 할당합니다.
      • 할당된 준비금이 손해사정인의 승인 권한 내에 있는 경우 손해사정인은 결과를 승인합니다.
      • 할당된 준비금이 손해 사정인의 승인 권한을 벗어나는 경우, 시스템은 승인을 위해 클레임 관리자에게 요청을 할당합니다.

        클레임 관리자가 승인하면 손해 사정인은 클레임 지불 평가를 진행합니다.

        금액이 승인되지 않으면 손해 사정인은 클레임 관리자의 권장 사항에 따라 준비금을 재평가하고 수정합니다.

    3. 조정자는 손실 준비금, 경비 준비금 또는 둘 다로 클레임 기록을 업데이트합니다.
    4. 조정자는 최종 평가를 기반으로 생성된 준비금에 대해 지급 금액을 생성합니다.
      • 생성된 지불 금액이 조정자의 승인 권한 내에 있는 경우 조정자는 결과를 승인합니다.
      • 금액이 손해 사정인의 승인 권한을 벗어나는 경우 시스템은 승인을 위해 클레임 관리자에게 요청을 할당합니다.

        클레임 관리자가 지불 금액을 승인하면 손해 사정인은 클레임 지불 평가를 진행합니다.

        금액이 승인되지 않으면 조정자는 클레임 관리자의 권장 사항에 따라 지불 금액을 재평가하고 생성합니다.

    5. 손해사정인은 청구를 승인하거나 거부함으로써 청구를 해결합니다. 조정자가 클레임을 정산하기 위한 검토 작업을 승인하면 클레임 케이스가 종결됩니다. 조정자가 모든 관련 작업을 거부하면 클레임 케이스가 자동으로 종결됩니다.

    클레임 관리자 승인

    클레임 관리자로서 준비금 또는 지불 금액 승인
    1. 할당된 준비금 금액이 손해사정인의 승인 권한을 벗어나는 경우, 시스템은 승인을 위해 준비금 금액 요청을 클레임 관리자에게 할당합니다.

      클레임 관리자가 준비금을 승인하면 조정자는 클레임 지불 평가를 진행합니다.

      클레임 관리자가 준비금 금액을 거부하고 권장 사항을 제공하는 경우 조정자는 권장 사항에 따라 준비금 금액을 수정해야 합니다.

    2. 생성된 지불 금액이 조정자의 승인 권한을 벗어나는 경우 시스템은 승인을 위해 클레임 관리자에게 지불 금액 요청을 할당합니다. 클레임 관리자는 지불 금액과 클레임 상세 정보를 검토하고 클레임 지불을 승인하거나 거부합니다.

      클레임 관리자가 지불 금액을 승인하면 손해 사정인은 정산을 진행할 수 있습니다.

      관리자가 요청을 거부하고 권장 사항을 제공하면 손해 사정인은 권장 사항에 따라 지불 금액을 수정하고 제출해야 합니다.

      승인 또는 거부를 나타내는 시스템 생성 작업 메모는 작업 및 클레임 케이스에 대한 활동 스트림에 자동으로 추가됩니다.

    종결

    케이스의 상태와 스테이지가 완료 종결로 설정되면 케이스가 완료됩니다.
    주:
    손해사정인은 사건을 종결하기 전에 각 청구를 해결해야 합니다.