개별 수명 클레임 워크플로우

  • 릴리스 버전: Xanadu
  • 업데이트 날짜 2024년 08월 01일
  • 소요 시간: 3분

    • 애플리케이션은 개별 수명 클레임 개별 수명 클레임 작업에 대해 구성할 수 있는 자동화된 워크플로우를 설치합니다. 이러한 워크플로우는 케이스를 생성하고 모든 작업을 조직의 다른 부서로 라우팅합니다.

    개요

    애플리케이션에서 개별 수명 클레임 클레임 케이스가 시작되면 워크플로우는 단계를 거쳐 진행됩니다.

    다음 워크플로우는 개별 생명 보험 청구를 조사하고 관리하기 위한 케이스 및 작업을 여러 부서의 역할로 라우팅합니다. 에이전트는 큐 Financial Services 작업 공간 에 있는 작업을 수행하기 위해 로그인할 수 있습니다. 워크플로우에는 클레임의 우선순위를 분류하고 설정하는 결정 테이블이 포함되어 있습니다.

    케이스 플레이북은 에이전트에게 클레임을 이행하는 프로세스를 안내합니다.
    • 첫 번째 손실 통지 제출
    • 클레임 환자 분류
    • 조정자 클레임 평가
    • 클레임 종결

    첫 번째 손실 통지(FNOL) 클레임

    최초 손실 통지 대리인으로 클레임 제출
    1. FNOL 단계에서 보험 증권 참가자 또는 기타 보고자가 FNOL 담당자와 함께 생명 손실 사건을 보고합니다. 케이스가 생성되면 케이스를 해결하도록 관리하기 위해 생성된 플레이북 작업으로 워크플로우가 자동으로 트리거됩니다.
    2. 대표자는 고인의 상세 정보, 사건 상세 정보, 신고자 상세 정보를 입력합니다. 시스템 워크플로는 클레임과 연결된 모든 정책에 대한 정책 스냅샷을 검색하고 각 정책에 대한 클레임을 생성합니다. 대리인은 또한 사망 증명서와 같은 인바운드 문서를 수집합니다. 청구는 대리인이 케이스를 제출할 때 시작됩니다.
    3. 담당자가 케이스를 제출하면 비즈니스 결정 규칙이 클레임을 분류하고 케이스의 우선순위가 지정됩니다.

    조정자 평가

    조정자로서 청구를 확인, 평가 및 해결
    1. 손해 사정인은 청구와 관련된 보험의 보장 범위, 수혜자 및 문서를 검토합니다.
    2. 조정자는 다음 조건에 따라 보장 라인 항목에 대해 준비금 금액을 할당합니다.
      • 할당된 예비 금액이 조정자의 승인 권한 내에 있는 경우 조정자는 결과를 승인합니다.
      • 할당된 예약 금액이 조정자의 승인 권한을 벗어나는 경우 시스템은 승인을 위해 클레임 관리자에게 요청을 할당합니다.

        클레임 관리자가 승인하면 조정자는 클레임 지불 평가를 진행합니다.

        금액이 승인되지 않은 경우 조정자는 청구 관리자의 권장 사항에 따라 예비 금액을 재평가하고 수정합니다.

    3. 조정자는 손실 준비금, 경비 준비금 또는 둘 다로 청구 기록을 업데이트합니다.
    4. 조정자는 생성된 준비금에 대해 최종 평가를 기반으로 지불 금액을 생성합니다.
      • 생성된 지불 금액이 조정자의 승인 권한 내에 있는 경우 조정자는 결과를 승인합니다.
      • 금액이 조정자의 승인 권한을 벗어나는 경우, 시스템은 승인을 위해 클레임 관리자에게 요청을 할당합니다.

        클레임 관리자가 지불 금액을 승인하면 조정자는 클레임 지불 평가를 진행합니다.

        금액이 승인되지 않은 경우 조정자는 클레임 관리자의 권장 사항에 따라 다시 평가하고 지불 금액을 생성합니다.

    5. 손해사정인은 청구를 승인하거나 거부함으로써 청구를 해결합니다. 조정자가 클레임을 해결하기 위한 검토 작업을 승인하면 클레임 케이스가 종결됩니다. 조정자가 모든 관련 작업을 거부하면 클레임 케이스가 자동으로 종결됩니다.

    클레임 관리자 승인

    클레임 관리자로서 준비금 또는 지불 금액 승인
    1. 할당된 예약 금액이 조정자의 승인 권한을 벗어나는 경우, 시스템은 승인을 위해 예약 금액 요청을 클레임 관리자에게 할당합니다.

      클레임 관리자가 준비금 금액을 승인하면 조정자는 클레임 지불 평가를 진행합니다.

      클레임 관리자가 준비금 금액을 거부하고 권장 사항을 제공하는 경우 조정자는 권장 사항에 따라 준비금 금액을 수정해야 합니다.

    2. 생성된 지불 금액이 조정자의 승인 권한을 벗어나는 경우 시스템은 승인을 위해 클레임 관리자에게 지불 금액 요청을 할당합니다. 클레임 관리자는 지불 금액 및 클레임 상세 정보를 검토하고 클레임 지불을 승인하거나 거부합니다.

      클레임 관리자가 지불 금액을 승인하면 손해 사정인은 정산을 진행할 수 있습니다.

      관리자가 요청을 거부하고 권장 사항을 제공하는 경우 조정자는 권장 금액에 따라 지불 금액을 수정하고 제출해야 합니다.

      승인 또는 거부를 나타내는 시스템에서 생성된 작업 메모는 작업 및 클레임 케이스의 활동 스트림에 자동으로 추가됩니다.

    종결

    케이스의 상태와 스테이지가 종결 완료로 설정되면 케이스가 완료된 것입니다.
    주:
    손해 사정인은 사건을 종결하기 전에 각 청구를 해결해야 합니다.