Formulaire de demande de pré-autorisation

Le formulaire de demande de pré-autorisation comprend les détails de la demande de pré-autorisation fournie par un payeur pour un patient.

Tableau 1. Champs de formulaire de demande de pré-autorisation

Champ	Description
Numéro d'authentification préalable primaire	Numéro de pré-autorisation primaire généré par l’organisation payeuse.
Numéro d'authentification préalable secondaire	Numéro de pré-autorisation secondaire généré par l’organisation payeuse.
Diagnostic primaire	Condition principale chez un patient soumise par le praticien comme motif du service de santé demandé dans la demande de pré-autorisation.
Prescription de médicaments	Ordonnance de médicaments pour laquelle la demande de pré-autorisation est créée pour le patient.
Statut	Statut d’approbation de la demande de pré-autorisation.
Dates d'approbation	Date à laquelle la demande de pré-autorisation a été approuvée par l’organisation payeuse.
Début de validité	Date de début de la période de validité de la demande de préautorisation.
Fin de validité	Date de fin de la période de validité de la demande de préautorisation.
Notes	Instructions ou explication pour la demande d’autorisation préalable.