Formulaire de demande de pré-autorisation

Le formulaire de demande de pré-autorisation comprend les détails de la demande de pré-autorisation fournie par un payeur pour un patient.

Tableau 1. Champs de formulaire de demande de pré-autorisation

Champ	Description
Numéro primaire d'autorisation préalable	Numéro de pré-autorisation primaire généré par l’organisation payeuse.
Numéro secondaire d'autorisation préalable	Numéro de pré-autorisation secondaire généré par l’organisation payeuse.
Diagnostic primaire	Condition principale chez un patient soumise par le praticien comme motif du service de santé demandé dans la demande de pré-autorisation.
Prescription de médicaments	Ordonnance de médicament pour laquelle la demande de pré-autorisation est créée pour le patient.
Statut	État d’approbation de la demande de pré-autorisation.
Date d'approbation	Date à laquelle la demande de pré-autorisation a été approuvée par l’organisation payeuse.
Début de validité	Date de début de la période de validité de la demande de pré-autorisation.
Valide jusqu'au	Date de fin de la période de validité de la demande de pré-autorisation.
Notes	Instructions ou explication pour la demande de pré-autorisation.