Formulário de solicitação de pré-autorização

  • Versão de lançamento: Yokohama
  • Atualizado 30 de jan. de 2025
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    • O formulário de solicitação de pré-autorização inclui os detalhes da solicitação de pré-autorização fornecida por um pagador para um paciente.

    Tabela 1. Campos do formulário de solicitação de pré-autorização

    Campo

    Descrição

    Número primário de pré-autenticação

    Número de pré-autorização primário gerado pela organização pagadora.

    Número secundário de pré-autenticação

    Número de pré-autorização secundário gerado pela organização pagadora.

    Diagnóstico primário

    Condição principal em um paciente enviado pelo médico como o motivo do serviço de saúde solicitado na solicitação de pré-autorização.

    Prescrição de medicamentos

    Prescrição de medicamento para a qual a solicitação de pré-autorização foi criada para o paciente.

    Status

    Status de aprovação da solicitação de pré-autorização.

    Data aprovada

    Data em que a solicitação de pré-autorização foi aprovada pela organização pagadora.

    Válido de

    Data de início do período de validade da solicitação de pré-autorização.

    Válido até o(a)

    Data de término do período de validade da solicitação de pré-autorização.

    Anotações

    Instruções ou explicação para a solicitação de pré-autorização.