Fluxos de trabalho do Sinistros de linhas pessoais

. Sinistros de linhas pessoais a aplicação instala fluxos de trabalho automatizados que você pode configurar para qualquer tarefa de sinistros. Esses fluxos de trabalho criam casos e roteiam todas as tarefas de acordo.

Depois que um caso de sinistro é iniciado, o fluxo de trabalho prossegue por fases. Um mecanismo de regras de negócios com regras configuráveis de linha de base pode categorizar um sinistro como possível fraude ou como sinistro duplicado, por exemplo. Alguns exemplos de regras de negócios incluem:

• Se o número de propriedades ou participantes enviados para o sinistro for maior que dois, o sinistro será considerado de alta prioridade.
• Se o número de sinistros enviados por um cliente para a mesma apólice de seguro for maior que quatro, um sinistro será sinalizado automaticamente como possível fraude.
• Se o número de sinistros enviados por um cliente for inferior a cinco e a data de perda relatada em relação à data de início da apólice for inferior a três dias, uma tarefa de validação de sinistro será criada para que um processador revise.

O fluxo de trabalho a seguir roteia o caso e as tarefas para investigar e gerenciar sinistros de seguro para funções em diferentes departamentos. Os agentes de front-office e back-office fazem login no Espaço para trabalhar nas tarefas em sua fila. O playbook do caso orienta os agentes por estas etapas gerais necessárias para atender aos sinistros:

• Envio do primeiro aviso de perda
• Validação do sinistro
• Avaliação de sinistro do ajustador
• Avaliação de fraude
• Fechamento de sinistro

Figura 1. Fluxo do processo de sinistros - sinistro automático pessoal ​

Primeiro aviso de perda (FNOL)

Envio de um sinistro como representante de primeiro aviso de sinistro

1. Na fase do primeiro aviso de sinistro (FNOL), um requerente da apólice de seguro relata uma perda com um representante da FNOL. Quando o caso é criado, um fluxo de trabalho é acionado automaticamente com tarefas do playbook criadas para gerenciar o caso até a resolução.
2. O representante da FNOL documenta os detalhes do incidente, propriedade, participante e lesão obtidos para o sinistro, bem como as coberturas disponíveis para sinistros relevantes. O representante também coleta e envia documentos de entrada aplicáveis para verificação, como carteira de veículo, e inicia o sinistro enviando o caso.
3. Depois que o caso iniciado é enviado, as regras de decisão de negócios:
   • Pode priorizar o caso de sinistro, dependendo do número de propriedades ou participantes relatados no sinistro
   • Pode acionar uma tarefa e encaminhar um caso de sinistro ao departamento da Unidade de investigação especial para avaliação adicional
   • Pode acionar a tarefa de validação de declaração para revisão posterior
   • Pode encaminhar o sinistro para um ajustador para avaliação de perda

Fase de validação da declaração

Validar e fechar um sinistro como um processador de sinistros

1. Na fase de validação de declaração, o processador atualiza os detalhes da tarefa e rejeita ou aprova a tarefa de declaração de acordo.
2. Se o processador validar a tarefa aprovando-a, ele passará para a fase de avaliação do ajustador.

Avaliação do regulador

Avaliar e liquidar um sinistro como ajustador

1. Na fase de avaliação do ajustador, o ajustador revisa e verifica ou rejeita os documentos de sinistro enviados. O ajustador também revisa as coberturas e atualiza ou adiciona coberturas, se apropriado.
2. O ajustador pode encaminhar o sinistro ao departamento SIU para investigação do sinistro. Depois que o departamento SIU concluir a tarefa de revisão de fraude, o ajustador poderá liquidar ou rejeitar o sinistro.
3. O ajustador avalia um sinistro e atribui um valor de reserva em relação à cobertura relevante, com base nos detalhes do sinistro.
   • Se o valor de reserva atribuído estiver dentro da autoridade de aprovação do ajustador, o ajustador aprovará os resultados.
   • Se o valor de reserva atribuído estiver além da autoridade de aprovação do ajustador, o ajustador atribuirá a solicitação ao gerente de sinistros para aprovação. Se o valor da reserva for aprovado pelo gerente de sinistros, o ajustador prosseguirá com a avaliação do pagamento do sinistro. Se o valor não for aprovado, o ajustador reavalia e revisa o valor da reserva com base nas recomendações do gerente de sinistros.
4. O ajustador atualiza o registro do sinistro com reserva de perda, reserva de despesa ou ambos.
5. O ajustador cria valores de pagamento em relação às reservas criadas, com base na avaliação finalizada.
   • Se o valor de pagamento criado estiver dentro da autoridade de aprovação do ajustador, o ajustador aprovará os resultados.
   • Se o valor estiver além da autoridade de aprovação do ajustador, o ajustador atribuirá a solicitação ao gerente de sinistros para aprovação. Se o gerente de sinistros aprovar o valor do pagamento, o ajustador prosseguirá com uma avaliação de pagamento do sinistro. Se o valor não for aprovado, o ajustador reavaliará e criará um novo valor de pagamento com base nas recomendações do gerente de sinistros.
6. O ajustador aprova ou rejeita a tarefa de revisão. Se o ajustador aprovar a tarefa de revisão para liquidar o sinistro, o caso de sinistro será movido para a fase de execução para ser encerrado pelo processador de sinistros. Se o ajustador rejeitar todas as tarefas relacionadas, o caso de sinistro será encerrado automaticamente.

Tarefas da Unidade de investigação especial (SIU)

Investigação de um possível sinistro de fraude como um agente da unidade de investigação especial

1. Se as regras de negócios determinarem que o sinistro requer validação ou se o ajustador determinar a possibilidade de fraude, uma tarefa será acionada para o departamento SIU para investigação. Um agente SIU revisa a tarefa de fraude, atualiza os detalhes no registro da tarefa de avaliação e aprova ou rejeita a tarefa. Uma tarefa de avaliação aprovada indica uma determinação de fraude não encontrada. Uma tarefa de avaliação rejeitada indica que o sinistro foi determinado como inválido e potencialmente fraudulento.
2. Se a tarefa for aprovada, o sinistro será concluído como fraude não encontrada e poderá ser aprovado pelo ajustador. Quando o sinistro é aprovado, o caso passa para a fase de execução, que o processador de sinistros conclui.

Tarefas de aprovação do gerente de sinistros

Aprovar valores de reserva ou pagamento como gerente de sinistros

1. Se um valor de reserva atribuído estiver além da autoridade de aprovação do ajustador, o sistema atribuirá a solicitação de valor de reserva ao gerente de sinistros para aprovação. Se o gerente de sinistros aprovar o valor da reserva, o ajustador prosseguirá com a avaliação do pagamento do sinistro. Se o gerente de sinistros rejeitar o valor da reserva e fornecer uma recomendação, o ajustador deverá revisar o valor da reserva de acordo com o recomendado.
2. Se um valor de pagamento criado estiver além da autoridade de aprovação do ajustador, o sistema atribuirá a solicitação de valor de pagamento ao gerente de sinistros para aprovação. O gerente de sinistros revisa o valor do pagamento e os detalhes do sinistro e aprova ou rejeita o pagamento do sinistro. Se o gerente de sinistros aprovar o valor do pagamento, o ajustador poderá prosseguir para a liquidação. Mas se o gerente rejeitar a solicitação e fornecer recomendação, o ajustador deverá revisar e enviar o valor do pagamento conforme recomendado. Anotações de trabalho geradas pelo sistema informando a aprovação ou rejeição são adicionadas automaticamente ao fluxo de atividades para a tarefa e o caso do sinistro.

Fechamento

O caso está concluído quando os estados e a fase do caso são definidos como Encerrado concluído.