Schadensfälle bei gewerblichen Versicherungen-Workflows

Die Schadensfälle bei gewerblichen Versicherungen Die Anwendung installiert automatisierte Workflows, die Sie für alle Anspruchsaufgaben konfigurieren können. Diese Workflows erstellen Fälle und leiten alle Aufgaben entsprechend weiter.

Übersicht über Schadensfälle bei gewerblichen Versicherungen Workflows

Nachdem ein Anspruchsfall initiiert wurde, beginnt ein automatisierter Workflow. Eine Geschäftsregeln-Engine, die vom Basissystem und konfigurierbaren Regeln gesteuert wird, kann Ihrer Organisation helfen, einen Anspruch als potenziellen Betrug oder als doppelten Anspruch zu kategorisieren. Hier sind einige Beispiele für Business-Regeln:

• Wenn die Anzahl der für den Anspruch eingereichten Immobilien oder Teilnehmer größer als zwei ist, wird der Anspruch als hohe Priorität betrachtet.
• Wenn ein Anspruch als doppelter Anspruch identifiziert wird, wird eine Anspruchsvalidierungsaufgabe für den Prozessverarbeiter zur weiteren Überprüfung erstellt.
• Wenn ein Anspruch als Nahbereichsanspruch identifiziert wird, wird eine Aufgabe für das Team der Special Investigation Unit (SIU) zur weiteren Überprüfung erstellt.

Das folgende Beispiel zeigt einen Workflow, der den Fall und die Aufgaben für die Untersuchung und Verwaltung von Versicherungsansprüchen an fünf verschiedene Rollen in verschiedenen Abteilungen weiterleitet. In diesem Beispiel melden sich die Front- und Back-Office-Mitarbeiter bei an Arbeitsbereich Um die Aufgaben in ihrer Warteschlange zu bearbeiten. Das Playbook führt Service Desk-Mitarbeiter durch diesen Prozess, um Ansprüche zu erfüllen:

• Erste Schadenmeldung wird übermittelt
• Anspruchsvalidierung
• Bewertung des Schadensregulierungsanspruchs
• Betrugsbewertung
• Abschluss des Schadenfalls

Abbildung : 1. Prozess-Workflow für Schadenfälle – gewerblicher Kfz-Schaden ​

Phase „erste Schadenmeldung“

Einreichung eines Anspruchs als Vertreter der ersten Schadenmeldung

1. In der Phase „erste Schadenmeldung“ (FNOL) meldet ein Antragsteller einer Versicherungspolice einen Schaden bei einem FNOL-Vertreter. Nachdem der Fall erstellt wurde, wird automatisch ein Workflow mit Playbook-Aufgaben zur Verwaltung des Falls bis zur Lösung ausgelöst.
2. Der FNOL-Vertreter dokumentiert den Incident, die Eigenschaft , Und Teilnehmerdetails für den Anspruch sowie die verfügbaren Abdeckungen. Der Vertreter sammelt und übermittelt auch die entsprechenden eingehenden Dokumente zur Verifizierung, z. B. den Führerschein, und leitet den Schadenfall durch Übermittlung des Falls ein.
3. Nachdem der Fall übermittelt wurde, regeln Ihre Geschäftsentscheidungsregeln:
   • Kann den Anspruchsfall je nach Anzahl der im Anspruch gemeldeten Eigenschaften oder Teilnehmer priorisieren
   • Kann eine Aufgabe auslösen und einen Anspruchsfall zur weiteren Bewertung an die Abteilung der Spezialuntersuchungseinheit verweisen
   • Kann die Aufgabe zur Validierung des Anspruchs zur weiteren Überprüfung auslösen
   • Kann den Anspruch zur Schadenbewertung an einen Regulierer weiterleiten

Anspruchsvalidierungsphase

Validieren und Schließen eines Anspruchs als Schadensverarbeiter

1. In der Phase der Anspruchsvalidierung aktualisiert der Prozessor Aufgabendetails und lehnt die Anspruchsaufgabe entsprechend ab oder genehmigt sie.
2. Wenn der Prozessor die Aufgabe durch Genehmigung validiert, wechselt er zur Bewertungsphase des Regulierers.

Bewertungsphase des Regulierers

Bewertung und Beilegung eines Anspruchs als Regulierer

1. In der Bewertungsphase des Regulierers überprüft und verifiziert der Regulierer die eingereichten Anspruchsdokumente, oder lehnt sie ab. Der Regulierer überprüft auch Abdeckungen und aktualisiert oder fügt gegebenenfalls Abdeckungen hinzu.
2. Der Regulierer kann den Anspruch zur Schadenuntersuchung an die SIU-Abteilung verweisen. Sobald die SIU-Abteilung die Betrugsüberprüfungsaufgabe abgeschlossen hat, kann der Regulierer den Anspruch regeln oder ablehnen.
3. Der Regulierer bewertet einen Anspruch und weist basierend auf Verlustdetails einen Rückstellungsbetrag für die relevante Abdeckung zu.
   • Wenn sich der zugewiesene Rückstellungsbetrag innerhalb der Genehmigungsberechtigung des Regulierers befindet, genehmigt der Regulierer die Ergebnisse.
   • Wenn der zugewiesene Rückstellungsbetrag außerhalb der Genehmigungsberechtigung des Regulierers liegt, weist der Regulierer die Anforderung dem Anspruchsmanager zur Genehmigung zu. Wenn der Rückstellungsbetrag vom Anspruchsmanager genehmigt wird, fährt der Regulierer mit der Bewertung der Anspruchszahlung fort. Wenn der Betrag nicht genehmigt wird, bewertet und überarbeitet der Regulierer den Rückstellungsbetrag basierend auf den Empfehlungen des Anspruchsmanagers.
4. Der Regulierer aktualisiert den Anspruchsdatensatz entweder mit Verlustrückstellung, Ausgabenrückstellung oder beidem.
5. Der Regulierer erstellt Zahlungsbeträge für die erstellten Rückstellungen basierend auf der abgeschlossenen Bewertung.
   • Wenn sich der erstellte Zahlungsbetrag innerhalb der Genehmigungsberechtigung des Regulierers befindet, genehmigt der Regulierer die Ergebnisse.
   • Wenn der Betrag außerhalb der Genehmigungsberechtigung des Regulierers liegt, weist der Regulierer die Anforderung dem Schadenfall-Manager zur Genehmigung zu. Wenn der Anspruchsmanager den Zahlungsbetrag genehmigt, fährt der Regulierer mit einer Bewertung der Anspruchszahlung fort. Wenn der Betrag nicht genehmigt wird, bewertet der Regulierer neu und erstellt basierend auf den Empfehlungen des Anspruchsmanagers einen neuen Zahlungsbetrag.
6. Der Regulierer genehmigt die Überprüfungsaufgabe oder lehnt sie ab. Wenn der Regulierer die Überprüfungsaufgabe zur Beilegung des Anspruchs genehmigt, wechselt der Anspruchsfall in die Erfüllungsphase, die vom Anspruchsverarbeiter geschlossen wird. Wenn der Regulierer alle zugehörigen Aufgaben ablehnt, wird der Anspruchsfall automatisch geschlossen.

SIU-Aufgaben (Special Investigation Unit)

Untersuchung eines potenziellen Betrugsanspruchs als Agent der speziellen Ermittlungseinheit

1. Wenn Geschäftsregeln bestimmen, dass der Anspruch validiert werden muss, oder wenn der Regulierer die Möglichkeit eines Betrugs feststellt, wird eine Aufgabe zur Untersuchung an die SIU-Abteilung ausgelöst. Ein SIU-Service Desk-Mitarbeiter überprüft die Betrugsaufgabe, aktualisiert Details im Bewertungsaufgabendatensatz und genehmigt oder lehnt die Aufgabe ab. Eine genehmigte Bewertungsaufgabe gibt an, dass kein Betrug festgestellt wurde. Eine abgelehnte Bewertungsaufgabe gibt an, dass der Anspruch als ungültig und potenziell als Betrug eingestuft wird.
2. Wenn die Aufgabe genehmigt wird, wird der Anspruch als Betrug nicht gefunden geschlossen und kann vom Regulierer genehmigt werden. Wenn der Anspruch genehmigt wird, wechselt der Fall in die Erfüllungsphase, die der Anspruchsverarbeiter abschließt.

Genehmigungsaufgaben des Anspruchsmanagers

Genehmigen von Rückstellungs- oder Zahlungsbeträgen als Anspruchsmanager

1. Wenn ein zugewiesener Rückstellungsbetrag außerhalb der Genehmigungsberechtigung des Regulierers liegt, weist das System die Anforderung des Rückstellungsbetrags dem Anspruchsmanager zur Genehmigung zu. Wenn der Anspruchsmanager den Rückstellungsbetrag genehmigt, fährt der Regulierer mit der Bewertung der Anspruchszahlung fort. Wenn der Anspruchsmanager den Rückstellungsbetrag ablehnt und eine Empfehlung abgibt, sollte der Regulierer den Rückstellungsbetrag wie empfohlen überarbeiten.
2. Wenn ein erstellter Zahlungsbetrag außerhalb der Genehmigungsberechtigung des Regulierers liegt, weist das System die Anforderung des Zahlungsbetrags dem Anspruchsmanager zur Genehmigung zu. Der Anspruchsmanager überprüft den Zahlungsbetrag und die Anspruchsdetails und genehmigt oder lehnt die Anspruchszahlung ab. Wenn der Anspruchsmanager den Zahlungsbetrag genehmigt, kann der regulierende mit der Abwicklung fortfahren. Wenn der Manager die Anforderung jedoch ablehnt und eine Empfehlung gibt, sollte der Regulierer den Zahlungsbetrag wie empfohlen überarbeiten und übermitteln. Vom System generierte Arbeitsnotizen, die die Genehmigung oder Ablehnung angeben, werden dem Aktivitätenstrom für die Aufgabe und den Anspruchsfall automatisch hinzugefügt.

Abschluss

Der Fall ist abgeschlossen, wenn der status und die Phase des Falls auf „Abgeschlossen“ festgelegt sind.