Schadensfälle bei Privatversicherungen-Workflows

Die Schadensfälle bei PrivatversicherungenDie Anwendung installiert automatisierte Workflows, die Sie für alle Anspruchsaufgaben konfigurieren können. Diese Workflows erstellen Fälle und leiten alle Aufgaben entsprechend weiter.

Nachdem ein Anspruchsfall initiiert wurde, durchläuft der Workflow Phasen. Eine Business-Regel-Engine mit Baseline, konfigurierbaren Regeln kann einen Anspruch beispielsweise als potenziellen Betrug oder als doppelten Anspruch kategorisieren. Beispiele für Business-Regeln:

• Wenn die Anzahl der für den Anspruch übermittelten Immobilien oder Teilnehmer größer als zwei ist, wird der Anspruch als hohe Priorität betrachtet.
• Wenn die Anzahl der von einem Kunden für dieselbe Versicherungspolice übermittelten Ansprüche größer als vier ist, wird ein Anspruch automatisch als potenzieller Betrug gekennzeichnet.
• Wenn die Anzahl der von einem Kunden übermittelten Ansprüche weniger als fünf beträgt und das gemeldete Verlustdatum im Verhältnis zum Startdatum der Police weniger als drei Tage beträgt, wird eine Anspruchsvalidierungsaufgabe erstellt, die von einem Verarbeiter überprüft werden soll.

Der folgende Workflow leitet den Fall und die Aufgaben für die Untersuchung und Verwaltung von Versicherungsansprüchen an Rollen in verschiedenen Abteilungen weiter. Die Front- und Back-Office-Mitarbeiter melden sich bei an ArbeitsbereichUm die Aufgaben in ihrer Warteschlange zu bearbeiten. Das Fall-Playbook führt Service Desk-Mitarbeiter durch diese allgemeinen Schritte, die zur Erfüllung von Ansprüchen erforderlich sind:

• Erste Schadenmeldung wird übermittelt
• Anspruchsvalidierung
• Schadenregulierer – Bewertung
• Betrugsbewertung
• Abschluss des Schadenfalls

Abbildung : 1. Schadenprozess-Flow: Privater Kfz-Schaden ​

Erste Verlustmeldung

Einreichung eines Anspruchs als Vertreter der ersten Schadenmeldung

1. In der Phase „erste Schadenmeldung“ meldet ein Antragsteller einer Versicherungspolice einen Schaden bei einem Schadenfall-Vertreter. Sobald der Fall erstellt wurde, wird automatisch ein Workflow mit Playbook-Aufgaben ausgelöst, die für die Verwaltung des Falls bis zur Lösung erstellt wurden.
2. Der FNOL-Vertreter dokumentiert die Details zu Incident, Sachwert, Teilnehmer und Verletzung, die für den Schadenfall abgerufen wurden, sowie die für relevante Ansprüche verfügbaren Abdeckungen. Der Vertreter sammelt und übermittelt auch anwendbare eingehende Dokumente zur Verifizierung, z. B. Fahrzeugschein, und initiiert den Schadenfall durch Übermittlung des Falls.
3. Sobald der initiierte Fall übermittelt wurde, gelten Geschäftsentscheidungsregeln:
   • Kann den Anspruchsfall je nach Anzahl der im Anspruch gemeldeten Eigenschaften oder Teilnehmer priorisieren
   • Kann eine Aufgabe auslösen und einen Anspruchsfall zur weiteren Bewertung an die Abteilung der Abteilung für Spezialuntersuchungen verweisen
   • Kann die Anspruchsvalidierungsaufgabe zur weiteren Überprüfung auslösen
   • Kann den Anspruch zur Verlustbewertung an einen Regulierer weiterleiten

Anspruchsvalidierungsphase

Validieren und Schließen eines Anspruchs als Anspruchsverarbeiter

1. In der Phase der Anspruchsvalidierung aktualisiert der Prozessor Aufgabendetails und lehnt die Anspruchsaufgabe entsprechend ab oder genehmigt sie.
2. Wenn der Prozessor die Aufgabe durch Genehmigung validiert, wechselt er zur Evaluierungsphase des Regulierers.

Schadensregulierer

Bewertung und Begleichung eines Anspruchs als Regulierer

1. In der Bewertungsphase des Regulierers überprüft und verifiziert der Regulierer die übermittelten Anspruchsdokumente, oder lehnt sie ab. Der Regulierer überprüft auch Abdeckungen und aktualisiert oder fügt gegebenenfalls Abdeckungen hinzu.
2. Der Regulierer kann den Anspruch zur Schadenuntersuchung an die SIU-Abteilung verweisen. Sobald die SIU-Abteilung die Betrugsüberprüfungsaufgabe abgeschlossen hat, kann der Regulierer den Anspruch begleichen oder ablehnen.
3. Der Regulierer bewertet einen Anspruch und weist basierend auf Verlustdetails einen Rückstellungsbetrag für die relevante Abdeckung zu.
   • Wenn sich der zugewiesene Rückstellungsbetrag innerhalb der Genehmigungsberechtigung des Regulierers befindet, genehmigt der Regulierer die Ergebnisse.
   • Wenn der zugewiesene Rückstellungsbetrag außerhalb der Genehmigungsberechtigung des Regulierers liegt, weist der Regulierer die Anforderung dem Anspruchsmanager zur Genehmigung zu. Wenn der Rückstellungsbetrag vom Anspruchsmanager genehmigt wird, fährt der Regulierer mit der Bewertung der Anspruchszahlung fort. Wenn der Betrag nicht genehmigt wird, bewertet und überarbeitet der Regulierer den Rückstellungsbetrag basierend auf den Empfehlungen des Anspruchsmanagers.
4. Der Regulierer aktualisiert den Anspruchsdatensatz entweder mit Verlustrückstellung, Ausgabenrückstellung oder beidem.
5. Der Regulierer erstellt Zahlungsbeträge für die erstellten Rückstellungen basierend auf der abgeschlossenen Auswertung.
   • Wenn sich der erstellte Zahlungsbetrag innerhalb der Genehmigungsberechtigung des Regulierers befindet, genehmigt der Regulierer die Ergebnisse.
   • Wenn der Betrag außerhalb der Genehmigungsberechtigung des Regulierers liegt, weist der Regulierer die Anforderung dem Anspruchsmanager zur Genehmigung zu. Wenn der Anspruchsmanager den Zahlungsbetrag genehmigt, fährt der Regulierer mit einer Bewertung der Anspruchszahlung fort. Wenn der Betrag nicht genehmigt wird, bewertet der Regulierer neu und erstellt einen neuen Zahlungsbetrag basierend auf den Empfehlungen des Anspruchsmanagers.
6. Der Regulierer genehmigt oder lehnt die Überprüfungsaufgabe ab. Wenn der Regulierer die Überprüfungsaufgabe zur Begleichung des Anspruchs genehmigt, wechselt der Anspruchsfall zur Erfüllungsphase, die vom Anspruchsbearbeiter geschlossen wird. Wenn der Regulierer alle zugehörigen Aufgaben ablehnt, wird der Anspruchsfall automatisch geschlossen.

Aufgaben der Special Investigation Unit (SIU)

Untersuchung eines potenziellen Betrugsanspruchs als Agent einer speziellen Ermittlungseinheit

1. Wenn Geschäftsregeln bestimmen, dass der Anspruch validiert werden muss, oder wenn der Regulierer die Möglichkeit eines Betrugs festlegt, wird eine Aufgabe zur Untersuchung an die SIU-Abteilung ausgelöst. Ein SIU-Service Desk-Mitarbeiter überprüft die Betrugsaufgabe, aktualisiert Details im Bewertungsaufgabendatensatz und genehmigt oder lehnt die Aufgabe ab. Eine genehmigte Bewertungsaufgabe gibt an, dass keine Feststellung des Betrugs gefunden wurde. Eine abgelehnte Bewertungsaufgabe gibt an, dass der Anspruch als ungültig und potenziell Betrug eingestuft wird.
2. Wenn die Aufgabe genehmigt wird, wird der Anspruch als nicht gefundener Betrug abgeschlossen und kann vom Regulierer genehmigt werden. Wenn der Anspruch genehmigt wird, wechselt der Fall zur Erfüllungsphase, die der Anspruchsverarbeiter abschließt.

Genehmigungsaufgaben des Anspruchsmanagers

Genehmigen von Rückstellungs- oder Zahlungsbeträgen als Anspruchsmanager

1. Wenn ein zugewiesener Rückstellungsbetrag außerhalb der Genehmigungsberechtigung des Regulierers liegt, weist das System die Anforderung des Rückstellungsbetrags dem Anspruchsmanager zur Genehmigung zu. Wenn der Anspruchsmanager den Rückstellungsbetrag genehmigt, fährt der Regulierer mit der Bewertung der Anspruchszahlung fort. Wenn der Anspruchsmanager den Rückstellungsbetrag ablehnt und eine Empfehlung abgibt, sollte der Regulierer den Rückstellungsbetrag wie empfohlen überarbeiten.
2. Wenn ein erstellter Zahlungsbetrag außerhalb der Genehmigungsberechtigung des Regulierers liegt, weist das System die Anforderung des Zahlungsbetrags dem Anspruchsmanager zur Genehmigung zu. Der Anspruchsmanager überprüft den Zahlungsbetrag und die Anspruchsdetails und genehmigt oder lehnt die Anspruchszahlung ab. Wenn der Anspruchsmanager den Zahlungsbetrag genehmigt, kann der Regulierer mit der Abrechnung fortfahren. Wenn der Manager die Anforderung jedoch ablehnt und eine Empfehlung gibt, sollte der regulierende den Zahlungsbetrag wie empfohlen überarbeiten und übermitteln. Vom System generierte Arbeitsnotizen, die die Genehmigung oder Ablehnung angeben, werden dem Aktivitätenstrom für die Aufgabe und den Anspruchsfall automatisch hinzugefügt.

Abschluss

Der Fall ist abgeschlossen, wenn der status und die Phase des Falls auf „Abgeschlossen“ festgelegt sind.