Fluxos de trabalho do Sinistros de linhas pessoais

. Sinistros de linhas pessoaisa aplicação instala fluxos de trabalho automatizados que você pode configurar para qualquer tarefa de sinistros. Esses fluxos de trabalho criam casos e roteiam todas as tarefas de acordo.

Após o início de um caso de sinistro, o fluxo de trabalho prossegue pelas fases. Um mecanismo de regras de negócios com regras configuráveis de linha de base pode categorizar um sinistro como fraude potencial ou como sinistro duplicado, por exemplo. Alguns exemplos de regras de negócios incluem:

• Se o número de propriedades ou participantes enviados para o sinistro for maior que dois, o sinistro será considerado de alta prioridade.
• Se o número de sinistros enviados por um cliente para a mesma apólice de seguro for maior que quatro, um sinistro será sinalizado automaticamente como possível fraude.
• Se o número de sinistros enviados por um cliente for inferior a cinco e a data de perda relatada relativa à data de início da apólice for inferior a três dias, uma tarefa de validação de sinistros será criada para que um processador revise.

O fluxo de trabalho a seguir encaminha o caso e as tarefas para investigar e gerenciar sinistros de seguro para funções em diferentes departamentos. Os agentes de front-office e back-office fazem login no Espaçopara trabalhar nas tarefas na fila. O playbook de caso orienta os agentes por meio destas etapas gerais necessárias para atender aos sinistros:

• Envio do primeiro aviso de perda
• Validação do sinistro
• Avaliação do sinistro do regulador
• Avaliação de fraude
• Fechamento de sinistro

Figura 1. Fluxo do processo de sinistros - sinistro de automóvel pessoal ​

Primeiro aviso de sinistro (FNOL)

Envio de um sinistro como um representante do primeiro aviso de sinistro

1. Na fase do primeiro aviso de sinistro (FNOL), um requerente da apólice de seguro comunica uma perda com um representante da FNOL. Quando o caso é criado, um fluxo de trabalho é acionado automaticamente com tarefas de playbook criadas para gerenciar o caso até a resolução.
2. O representante da FNOL documenta os detalhes do incidente, propriedade, participante e lesão obtidos para o sinistro, bem como as coberturas disponíveis para sinistros relevantes. O representante também coleta e envia os documentos de entrada aplicáveis para verificação, como carteira de veículo, e inicia o sinistro enviando o caso.
3. Quando o caso iniciado é enviado, as regras de decisão de negócios:
   • Pode priorizar o caso de sinistro, dependendo do número de propriedades ou participantes relatados no sinistro
   • Pode acionar uma tarefa e encaminhar um caso de sinistro para o departamento da Unidade de investigação especial para avaliação adicional
   • Pode acionar a tarefa de validação do sinistro para revisão adicional
   • Pode encaminhar o sinistro a um regulador para avaliação de perda

Fase de validação do sinistro

Validando e fechando um sinistro como um processador de sinistros

1. Na fase de validação de sinistro, o processador atualiza os detalhes da tarefa e rejeita ou aprova a tarefa de sinistro de acordo.
2. Se o processador validar a tarefa aprovando-a, ele passará para a fase de avaliação do ajustador.

Avaliação do regulador

Avaliar e liquidar um sinistro como regulador

1. Na fase de avaliação do regulador, o regulador revisa e verifica ou rejeita os documentos de sinistro enviados. O regulador também revisa as coberturas e atualiza ou adiciona coberturas, se apropriado.
2. O regulador pode encaminhar o sinistro ao departamento de SIU para investigação do sinistro. Quando o departamento de SIU concluir a tarefa de revisão de fraude, o regulador poderá liquidar ou rejeitar o sinistro.
3. O regulador avalia um sinistro e atribui um valor de reserva em relação à cobertura relevante, com base nos detalhes do sinistro.
   • Se o valor de reserva atribuído estiver dentro da autoridade de aprovação do regulador, o regulador aprovará os resultados.
   • Se o valor de reserva atribuído estiver além da autoridade de aprovação do regulador, o regulador atribuirá a solicitação ao gerente de sinistros para aprovação. Se o valor da reserva for aprovado pelo gestor de sinistros, o regulador procede à avaliação do pagamento do sinistro. Se o valor não for aprovado, o regulador reavalia e revisa o valor da reserva com base nas recomendações do gerente de sinistros.
4. O ajustador atualiza o registro do sinistro com reserva de perda, reserva de despesas ou ambos.
5. O ajustador cria valores de pagamento em relação às reservas criadas, com base na avaliação finalizada.
   • Se o valor do pagamento criado estiver dentro da autoridade de aprovação do regulador, o regulador aprovará os resultados.
   • Se o valor estiver além da autoridade de aprovação do regulador, o regulador atribuirá a solicitação ao gerente de sinistros para aprovação. Se o gerente de sinistros aprovar o valor do pagamento, o regulador prosseguirá com uma avaliação de pagamento do sinistro. Se o valor não for aprovado, o regulador reavalia e cria um novo valor de pagamento com base nas recomendações do gerente de sinistros.
6. O regulador aprova ou rejeita a tarefa de revisão. Se o regulador aprovar a tarefa de revisão para resolver o sinistro, o caso de sinistro passará para a fase de execução para ser encerrado pelo processador de sinistros. Se o regulador rejeitar todas as tarefas relacionadas, o caso de sinistro será encerrado automaticamente.

Tarefas da Unidade de investigação especial (SIU)

Investigar um sinistro de fraude em potencial como agente da unidade de investigação especial

1. Se as regras de negócios determinarem que o sinistro requer validação ou se o regulador determinar a possibilidade de fraude, uma tarefa será acionada para o departamento de SIU para investigação. Um agente DA SIU revisa a tarefa de fraude, atualiza detalhes no registro da tarefa de avaliação e aprova ou rejeita a tarefa. Uma tarefa de avaliação aprovada indica uma determinação de fraude não encontrada. Uma tarefa de avaliação rejeitada indica que o sinistro foi determinado como inválido e potencialmente fraude.
2. Se a tarefa for aprovada, o sinistro será concluído como fraude não encontrada e poderá ser aprovado pelo regulador. Quando o sinistro é aprovado, o caso passa para a fase de execução, que o processador de sinistro conclui.

Tarefas de aprovação do gerente de sinistros

Aprovando valores de reserva ou pagamento como gerente de sinistros

1. Se um valor de reserva atribuído estiver além da autoridade de aprovação do regulador, o sistema atribuirá a solicitação de valor de reserva ao gerente de sinistros para aprovação. Se o gerente de sinistros aprovar o valor da reserva, o regulador prosseguirá com a avaliação do pagamento do sinistro. Se o gerente de sinistros rejeitar o valor da reserva e fornecer uma recomendação, o regulador deve revisar o valor da reserva de acordo com o recomendado.
2. Se um valor de pagamento criado estiver além da autoridade de aprovação do regulador, o sistema atribuirá a solicitação de valor de pagamento ao gerente de sinistros para aprovação. O gerente de sinistros revisa o valor do pagamento e os detalhes do sinistro e aprova ou rejeita o pagamento do sinistro. Se o gerente de sinistros aprovar o valor do pagamento, o regulador poderá prosseguir para a liquidação. Mas se o gerente rejeitar a solicitação e fornecer recomendação, o regulador deverá revisar e enviar o valor do pagamento conforme recomendado. As anotações de trabalho geradas pelo sistema informando a aprovação ou rejeição são adicionadas automaticamente ao fluxo de atividades da tarefa e do caso de sinistro.

Fechamento

O caso está concluído quando os estados e a fase do caso são definidos como Encerrado concluído.